۱۴۰۱ سه شنبه ۱۵ آذر
فرم الکترونیکی درخواست گذراندن داروخانه خصوصی دانشجویان دانشکده داروسازی
پست الکترونیک : *
 
تاریخ تکمیل فرم ( روز/ ماه / سال ) : *
 
نام : *
 
نام خانوادگی : *
 
شماره دانشجویی : *
 
نمره کارآموزی داروخانه شهری (2 واحد) : *

کار آموزی در عرصه داروخانه شهری 1 : *

کارآموزی در عرصه داروخانه شهری 2 : *

تعداد واحدهای اخذ شده در ترم جاری : *
 
نام واحدهای اخذ شده در ترم جاری : *
 
نام داروخانه مورد استفاده : *
 
نام شهر محل استقرار داروخانه مورد استفاده : *
 
مدت زمان مورد استفاده (ساعت) : *
 
تاریخ شروع (مانند از 2 خرداد 97) : *
 
شیفت شروع : *


شماره تلفن همراه دانشجو : *
 
شماره تلفن مسئول فنی داروخانه : *
 
شماره تلفن داروخانه (با ذکر پیش شماره) : *
 
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *